Diagnostický úvod v psychoterapii: Jak sbírat anamnézu a formulovat problém

První setkání v psychoterapii není jen formální úvod - je to klíčový moment, kdy se buduje vztah, sbírá podstata problému a stanoví se rámec další práce. Pokud chcete vědět, jak prakticky vést diagnostický úvod, co by měl obsahovat anamnestický rozhovor a jak společně s klientem formulovat problém, čtěte dál. Vysvětlím krok za krokem, jak to funguje v praxi, a ukážu, kde se liší hlavní terapeutické směry.

Co vlastně diagnostický úvod je?

Diagnostický úvod v psychoterapii je počáteční fáze, která zahrnuje sběr informací, vyhodnocení léčitelnosti a vytvoření terapeutického kontraktu. Cílem není jen diagnostikovat podle klasifikačních systémů, ale také vytvořit bezpečný prostor, kde se klient cítí přijmutý.

Klíčové kroky v první fázi

Uvítání a vytvoření důvěry - terapeut projeví respekt a otevřenost.
První interview - zjišťuje se motivace klienta a jeho očekávání.
Anamnéza - podrobný rozhovor o životní historii, vztazích, zdravotním stavu a aktuálních potížích.
Posouzení léčitelnosti - rozhoduje se, zda je klient vhodný pro psychoterapeutický zásah.
Formulace terapeutického kontraktu - společně definujete cíle, frekvenci sezení a pravidla spolupráce.

Jak probíhá anamnestický rozhovor?

Rozhovor by měl pokrýt pět hlavních oblastí, rozdělených podle časové náročnosti:

Současné potíže (30 % času) - co klient prožívá právě teď, jaké pocity a myšlenky ho doprovázejí.
Vývojová historie (25 % času) - klíčové události v dětství a dospívání, které ovlivnily osobnost.
Vztahové kontexty (20 % času) - rodina, partnerské vztahy, pracovní prostředí.
Zdravotní stav (15 % času) - fyzické onemocnění, užívání léků, spánkové vzorce.
Životní podmínky (10 % času) - bydlení, finanční situace, sociální podpora.

Při sběru informací terapeut používá techniky dotazování, aktivního naslouchání, rekapitulace a reflektování emocí. Důležitá je i neverbální komunikace - tón hlasu, tempo řeči a tělesná řeč často naznačují skryté napětí.

Psychiatrický vs. psychodynamický přístup

Srovnání psychiatrického a psychodynamického diagnostického úvodu
Aspekt	Psychiatrický přístup	Psychodynamický přístup
Hlavní fokus	Identifikace patologie podle DSM‑5/ICD‑11	Vztahové a vývojové souvislosti klientovy historie
Počet úvodních sezení	1‑3 (průměr 1,5)	3‑5 (průměr 4)
Metody sběru dat	Strukturované dotazníky, standardizované kritéria	Otevřené rozhovory, analýza přenosu a kontrapozice
Výhody	Rychlost, objektivita, snadná dokumentace	Hloubka pochopení, osobní význam událostí
Nevýhody	Redukcionismus, může opomenout kontext	Subjektivita, obtížnější standardizace

Jaký přístup zvolit, závisí na klientových potřebách, časových možnostech a terapeutových kompetencích. V praxi se často používá hybridní model, který kombinuje strukturované dotazy s otevřeným dialogem.

Terapeut a klient diskutují pět oblastí anamnézy, zobrazených jako bubliny.

Formulace problému - společný výstup

Po 2‑4 sezeních by se měla objevit jasná formulace problému. Ideální je, když je vytvořena jako soubor SMART cílů:

Specifické - co konkrétně chceme změnit.
Měřitelné - jak budeme sledovat pokrok.
Achievable (dosažitelné) - cíle musí být realistické.
Relevantní - souvisejí s hlavními obtížemi klienta.
Time‑bound (časově ohraničené) - kdy chceme výsledek vidět.

Například: „Do tří měsíců snížit úzkostné myšlenky během veřejného vystoupení o 50 % pomocí technik kognitivně‑behaviorální intervence a dechových cvičení.“ Tento cíl je konkrétní, měřitelný (přes procento), dosažitelný (během 3 měsíců), relevantní (snížení úzkosti) a časově ohraničený.

Dokumentace a právní rámec

V České republice je diagnostický úvod regulován zákonem č. 96/2004 Sb. a zákonem č. 372/2011 Sb. Dokumentace musí obsahovat:

Anamnézu (písemná i elektronická verze).
Psychodiagnostické závěry - např. DSM‑5 kódy nebo ICD‑11 klasifikace.
Terapeutický plán s konkrétními cíli.
Podepsaný terapeutický kontrakt - jasná pravidla spolupráce a výstupy.

Podle Ministerstvo zdravotnictví ČR je nutno uchovávat záznamy po dobu minimálně 10 let a zajistit jejich důvěrnost.

Praktické tipy pro terapeuty

Naslouchání má váhu 70 %. Používejte tichý prostor pro klienta, nechte ho mluvit.
Kladení otázek - 30 % času. Zaměřte se na otevřené otázky, které podněcují reflexi.
Neverbální signály. Sledujte tělesnou řeč a vlastní emoční reakce - mohou odhalit skryté téma.
Vyvažujte profesionalitu a empatii. Udržujte objektivitu, ale neodcizujte se od emocí klienta.
Práce s časovým omezením. Pokud je počet sezení omezený (např. 20 sezení hrazených z pojištění), zaměřte se na rychlou formulaci SMART cílů.

V průměru terapie v ČR začíná po 3,2 sezeních diagnostického úvodu (ČSPS, 2020). To je dobrý orientační bod, ale flexibilita je klíčová.

Společně tvoří SMART cíle na tabuli, ukazují konkrétní a měřitelné body.

Budoucí směry a digitální podpora

Technologie začínají usnadňovat první krok - klienti předem vyplňují elektronickou anamnézu v aplikaci, terapeut tak získává strukturovaná data ještě před osobním setkáním. Podle výzkumu z ledna 2023 používá takový nástroj 42 % terapeutů v Praze, ale jen 18 % mimo hlavní město. Díky tomu lze rychleji přejít k formulaci problému a ušetřit čas na guľové rozhovory.

Dalším trendem je kulturovědomá diagnostika - brát v úvahu jazyk, náboženské zvyky a sociální normy klienta. Aktualizovaný etický kodex (ČSPS, 2022) doporučuje, aby se v anamnéze věnovala pozornost i kulturním faktorům, což zvyšuje přesnost formulace problému.

Když se spojí psychiatrický, psychodynamický a digitální přístup, vzniká hybridní model, který zvyšuje šanci na úspěšné terapeutické výsledky a zároveň splňuje požadavky pojišťoven a zákonných regulací.

Často kladené otázky

Jak dlouho by měl diagnostický úvod trvat?

Kolik sezení je obvyklých?

V praxi se obvykle koná 2‑4 sezení, každé trvá 50‑60 minut. Průměrná hodnota v ČR je 3,2 sezení (ČSPS, 2020).

Mohu použít jen psychodynamický přístup?

Ano, pokud má terapeut potřebnou kvalifikaci a klient souhlasí. Psychodynamický přístup poskytuje hlubší kontext, ale může vyžadovat více času.

Jaké nástroje pomohou při sběru anamnézy online?

Existují aplikace jako „TheraForm“ nebo „e‑Anamnéza“, které umožňují klientovi vyplnit strukturovaný dotazník před první schůzkou. Data jsou šifrována a lze je snadno importovat do elektronické klinické dokumentace.

Co je SMART a proč se používá při formulaci cíle?

SMART je akronym (Specifické, Měřitelné, Achievable, Relevantní, Time‑bound). Pomáhá převést vágní přání na konkrétní, sledovatelné a dosažitelné terapeutické cíle.

Jak se řeší právní požadavky na dokumentaci?

Podle zákona č. 96/2004 Sb. a 372/2011 Sb. je nutné archivovat kompletní záznamy (anamnéza, diagnózy, kontrakt) po dobu minimálně 10 let a zajistit jejich důvěrnost dle GDPR.

Co dál po diagnostickém úvodu?

Jakmile máte formulovaný problém a smluvený kontrakt, můžete přejít k výběru konkrétní terapeutické metody - kognitivně‑behaviorální techniky, psychodynamické interpretace, systemické přístupy, nebo kombinaci. Důležité je, aby výběr odpovídal SMART cílům a aby byl klient aktivně zapojen do rozhodování.

Pravidelně (každé 4‑6 týdnů) kontrolujte, zda se cíle posouvají, a případně upravujte plán. To je součástí kontinuálního hodnocení, které zabezpečuje, že terapie zůstává relevantní a efektivní.

Věříte, že první sezení může být klíčové? Dobrá příprava, strukturovaný přístup a skutečná spolupráce s klientem zajistí, že diagnostický úvod nebude jen formalita, ale pevný základ pro úspěšnou terapii.