třískupinové dělení poruch osobnosti je klasifikační model, který seskupuje deset hlavních poruch osobnosti do tří logických skupin podle společných symptomů a používá se už více než čtyřicet let. Většina lidí o něm slyšela jen z povrchu, ale skutečný dopad na diagnostiku, terapii a výzkum je značný. V tomto textu si rozebíráme, co skrývají klastry A, B a C, jak se tyto skupiny liší a proč jsou dnes částečně nahrazovány novějšími modely.
Proč existuje třískupinové dělení?
Model byl poprvé zaveden v DSM-5 Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, páté vydání a v ICD-10 Mezinárodní klasifikace nemocí, desátá revize. Hlavní výhoda spočívá v tom, že klinici získají rychlý orientační rámec: když pošlapete na „paranoidní tendence“, můžete rychle zamířit do klastra A. Když někdo často přehání emoce a hledá pozornost, pravděpodobně spadá do klastra B. A pokud je člověk neustále úzkostlivý a vyhýbající se sociálním kontaktům, patří do klastra C.
Klastr A - podivné nebo excentrické chování
Do tohoto klastra patří tři poruchy:
- Paranoidní porucha osobnosti (F60.0) - jedinec je nepřetržitě podezřívavý, myslí si, že ho ostatní chtějí poškodit, a často interpretuje neutrální události jako osobní útok.
- Schizoidní porucha osobnosti (F60.1) - charakterizována dlouhodobým odstupem od sociálních vztahů, nízkým projevem emocí a radostí z pouhých aktivit.
- Schizotypální porucha osobnosti (F60.2) - extrémnější excentricita, magické myšlení, bizarní výrazy a občasné přechodné halucinace v silném stresu.
Tyto poruchy mají společný rys „odcizení od reality“, ale míra narušení každodenního fungování se liší. V praxi se často setkáváme s pacienty, kteří mají spíše schizoidní rysy a používají je jako ochranu před odmítnutím.
Klastr B - dramatické a emočně nestabilní chování
Klastr B zahrnuje pět poruch, které jsou nejčastěji diskutované v médiích:
- Antisociální (disociální) porucha osobnosti (F60.2) - opakované porušování zákona, nedostatek svědomí a empatie.
- Histrionická porucha osobnosti (F60.4) - extrémní touha po pozornosti, dramatizace a povrchní vztahy.
- Narcistická porucha osobnosti (F60.81) - nadměrná potřeba obdivu, pocit výjimečnosti a snížená schopnost vcítění se do druhých.
- Emočně nestabilní porucha osobnosti (BPD) (F60.3) - dva podtypy: impulzivní (časté výbuchy, riskantní chování) a hraniční (rozsáhlá emoční nestabilita, nestabilní vztahy, pocit prázdnoty).
Často se v klinice objevuje kombinace více poruch z tohoto klastra, což ztěžuje čisté zařazení. Například narcistické rysy se mohou prolínat s histrionickým chováním, což vede k rozdílným terapeutickým strategiím.
Klastr C - úzkost a strach
Poslední skupina zahrnuje tři poruchy, kde dominují úzkost a potřeba kontroly:
- Úzkostná (avoidant) porucha osobnosti (F60.6) - silná obava z odmítnutí, snaha vyhýbat se sociálním situacím a nízké sebehodnocení.
- Závislá porucha osobnosti (F60.7) - nedostatek sebejistoty, potřeba neustálé opory a obtížnost rozhodování bez souhlasu druhých.
- Obsedantně‑kompulzivní porucha osobnosti (F60.5) - rigidita, perfekcionismus a nutkavé chování v dosažení pořádku.
Na rozdíl od klastra B, kde jsou emoce často výbušné, u klastra C jsou spíše potlačené a personál často bojuje s perfekcionismem a strachem z neúspěchu.
Jak se třískupinové dělení používá v praxi?
Diagnostický proces obvykle zahrnuje strukturovaný rozhovor, SCID-5-PD structured clinical interview for DSM‑5 personality disorders a následnou evaluaci podle kritérií DSM‑5 nebo ICD‑10. Průměrně trvá novému klinickému psychologovi 6‑8 týdnů, než si osvojí přesné rozdíly mezi klastry a jednotlivými typy. Kombinace více poruch (comorbidita) se vyskytuje u 40‑60 % pacientů, takže často není možné přisoudit příznaky jen jedné skupině.
Limitace tradičního modelu
V posledních letech se zvyšuje kritika, že klastry A‑B‑C neodrážejí neurobiologické reality. Výzkumy zobrazovacích metod ukazují překrývající se funkční sítě u různých poruch, což staví do otázky jejich čistě kategoriální povahu. Prof. Jiří Raboch (2021) poznamenal, že v klinické praxi často pozorujeme „smíšené typy“, které nelze jednoznačně zařadit. Navíc se objevuje nový model - DSM‑5‑TR textová revize DSM‑5, která představuje alternativní model poruch osobnosti. Ten kombinuje kategoriální a dimenzionální přístup, což umožňuje zachytit nuance, které starý model přehlíží.
Co přináší moderní alternativy?
ICD‑11, spuštěná v roce 2022, už nevyužívá klastry A‑B‑C, ale místo toho rozděluje poruchy podle závažnosti a specifických oblastí (např. impulzivita, afektivní nestabilita, disforie). V české praxi se pilotně testuje implementace tohoto modelu na psychiatrické klinice 1. LF UK. Zatím ale mnoho terapeutů stále používá klastrální dělení jako výukový nástroj, protože je jednoduché a rychlé pro komunikaci mezi odborníky i pacienty.
Praktický checklist pro kliniky
- Ověřte, zda pacient splňuje kritéria dle DSM‑5 nebo ICD‑10 pro konkrétní poruchu.
- Proveďte strukturovaný rozhovor pomocí SCID‑5‑PD a zaznamenejte všechny relevantní symptomy.
- Identifikujte, do kterého klastra (A, B nebo C) patří dominantní symptomy.
- Zkontrolujte přítomnost comorbidity - pokud jsou přítomny příznaky z více clusterů, zaznamenejte je zvlášť.
- Vyhodnoťte, zda by dimenzionální model (např. AMPD v DSM‑5‑TR) nepřinesl užitečnější pohled pro individuální terapii.
- Po diagnostice sestavte plán terapie, který cílí na hlavní rysy: např. dialektická behaviorální terapie (DBT) pro BPD, kognitivně‑behaviorální terapie (CBT) pro úzkostnou poruchu osobnosti.
Souhrn - kdy použít klastry a kdy zvolit nový model
třískupinové dělení poruch osobnosti je stále užitečné pro rychlé orientační diagnostické rozhodnutí a pro výuku studentů. Pokud ale pracujete s komplexními případy, kde jsou patrné překrývající se symptomy, nebo pokud chcete sledovat změny během terapie, je výhodnější přejít na dimenzionální přístup (DSM‑5‑TR, ICD‑11). Kombinace obou přístupů může poskytnout nejkompletnější obrázek.
Nejčastější dotazy
Jaký je rozdíl mezi klastry A, B a C?
Klastr A zahrnuje podivné a excentrické poruchy (paranoidní, schizoidní, schizotypální). Klastr B jsou dramatické a emočně nestabilní poruchy (antisociální, histrionická, narcistická, BPD). Klastr C zahrnuje úzkostné a kontrolní poruchy (úzkostná, závislá, obsedantně‑kompulzivní).
Proč se DSM‑5‑TR odklání od klastrálního modelu?
Nová revize zavádí alternativní dimenzionální model, který lépe zachycuje variabilitu symptomů a umožňuje individuálnější hodnocení, než pevné zařazení do jedné z tří skupin.
Jak dlouho trvá naučit se rozlišovat mezi klastry?
Podle průzkumu České společnosti pro psychologii z roku 2022 potřebuje průměrný klinický psycholog 6‑8 týdnů strukturovaného výcviku a praxi s SCID‑5‑PD.
Kdy je vhodnější použít ICD‑11 místo klastrálního dělení?
ICD‑11 je vhodná, když chcete hodnotit poruchu podle závažnosti a specifických oblastí (impulzivita, afektivní nestabilita) místo pevného přiřazení ke klastru. Je také kompatibilní s moderními výzkumnými daty.
Jaké jsou nejčastější comorbidní poruchy?
U pacientů s poruchou osobnosti se často vyskytují úzkostné a depresivní poruchy, stejně jako poruchy užívání návykových látek. Přibližně 40‑60 % pacientů má alespoň jednu další duševní diagnózu.
Co dál?
Pokud vás téma zaujalo, můžete se podívat na další články o dimenzionálním modelu v DSM‑5‑TR, nebo se ponořit do konkrétních terapeutických metod pro jednotlivé klastry. Pro praktické zkoušky se hodí si projít checklist a připravit si ukázkové kazuistiky - to vám pomůže rychle rozpoznat, kam daný případ spadá.